Aus Fehlern lernen:
Patienten­sicherheit stärken mit CIRSforte

Irren ist menschlich – aber wer gibt Fehler gerne zu? Oftmals bieten Fehler jedoch ein großes Innovationspotenzial: Für die, die aufmerksam hinschauen und sich konstruktiv damit auseinander setzen.

Vom professionellen Umgang mit Fehlern in der ambulanten Versorgung profitieren nicht nur die Patienten maßgeblich. Berichts- und Lernsysteme (CIRS, Critical Incident Reporting Systems) bilden die Basis für eine nachhaltige Sicherheitskultur in der ambulanten Versorgung, müssen aber in einer Praxis gut etabliert sein und im Alltag „leben“.

Hier setzt das mit Mitteln des Innovationsfonds geförderte Projekt CIRSforte an: Ein Expertenteam, zusammengesetzt aus den Projektpartnern, unterstützt im Rahmen einer Studie ambulante Arztpraxen mit praktischen Empfehlungen und hilft bei der Etablierung von Berichts- und Lernsystemen im Praxisalltag.

CIRSforte - Zielsetzung und Hintergrund

CIRSforte ist ein vom Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gefördertes Projekt für ambulante Praxen zur Fortentwicklung von Berichts- und Lernsystemen (Critical Incident Reporting System, kurz CIRS).

Die Ziele des Projektes sind :

  • Erstellung einer Nutzungs- und Barrieren Analyse beim Betrieb von CIRS
  • Erarbeitung und Konsentierung von Empfehlungen zur Einrichtung und zum Betrieb von CIRS im ambulanten Sektor
  • Implementierung und Evaluierung der neuen Empfehlungen in Pilotregionen (Implementierungsstudie)
Hintergrund der Studie

Die aktive Teilnahme an einem Fehlerberichts- und Lernsystem gilt als eines der wichtigsten Elemente des Risikomanagements. Bereits seit dem 1. Juni 2006 sind Vertragsärztinnen und -ärzte vom G-BA aufgefordert, Fehlermanagement- und Fehlermeldesysteme als Bestandteile eines internen Qualitätsmanagement-Systems in ihrer Praxis einzurichten.

Im Rahmen des Projekts CIRSforte wird zur  Zeit eine Studie durchgeführt, in der Berichts- und Lernsysteme in niedergelassenen Praxen eingeführt und fortentwickelt werden. Das bedeutet, dass die Praxis ein neues CIRS in papier- oder elektronischer Form einführt oder den bisher vorhandenen Austausch systematischer angeht.

Zahlreiche Unterstützungsmöglichkeiten stehen den an der Studie teilnehmenden Praxen zur Verfügung: Workshops, Online-Schulungen, eine Handlungsempfehlung,  Arbeitsmaterialien und eine Telefon-Hotline helfen Praxen dabei, kritische Ereignisse und Risiken in ihren Arbeitsabläufen zu identifizieren und als Anlass für Verbesserungen zu nutzen.

Ziel des Projektes unter der wissenschaftlichen Leitung des Instituts für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main ist es, durch die systematische Aufarbeitung von Fehlern und kritischen Ereignissen die Sicherheitskultur zu verbessern. Weitere zu erwartende Effekte sind optimierte Arbeitsabläufe und eine stärkere Teambildung in den Praxen.

Die teilnehmenden Praxen ihrerseits liefern mit Feedback-Bögen zum jeweiligen Stand der Einführung und Berichten zu kritischen Ereignissen eine praxisnahe Grundlage für das Studien-Team, etwaige Barrieren und Umsetzungserfolge zu analysieren. Die Ergebnisse sollen in neue Empfehlungen für die weitere Einführung von Berichts- und Lernsystemen in ambulanten Praxen einfließen.

Partner von CIRSforte sind das Aktionsbündnis Patientensicherheit, die Techniker Krankenkasse, das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin, die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe und die Asklepios Kliniken. Die Projektlaufzeit beträgt drei Jahre (April 2017 bis März 2020)

Vorteile für teilnehmende Praxen

  • Höhere Patientensicherheit: Indem Sie aus kritischen Ereignissen präventive Maßnahmen für das gesamte Team ableiten, leisten Sie einen langfristigen Beitrag für die Sicherheit Ihrer Patienten
  • Erfüllung gesetzlicher Anforderungen: Mit der Einführung eines Berichts- und Lernsystems unter Berücksichtigung der Handlungsempfehlung des Aktionsbündnisses „Patientensicherheit“ werden die Anforderungen aus der QM-Richtlinie für vertragsärztliche Praxen erfüllt.
  • Professionelle Prozesse: Das qualifizierte Fehlermanagement mit CIRSforte optimiert die praxisinternen Abläufe und steigert so die Effizienz und Kompetenz der Praxis
  • Motiviertes Team: Die umfassende Unterstützung motiviert durch professionellere und effizientere Prozesse in der  Praxis.
  • Systematische Dokumentation: Die elektronische oder papierbasierte Falldokumentation erleichtert die Erfassung und Analyse kritischer Ereignisse.
  • Nachhaltige Sicherheitskultur: Der konstruktive Umgang mit kritischen Ereignissen fördert das Betriebsklima und verbessert nachhaltig die Qualität der Patientenversorgung.

Chance zur Mitsprache: Nutzen Sie die Gelegenheit, um mit Ihrem Feedback Richtlinien und Systeme zur Qualitätssicherung in niedergelassenen Arztpraxen aktiv mitzugestalten.

Gesetzliche Grundlagen zum Fehler­management

Was fordert der Gesetzgeber und wie hilft Ihnen CIRSforte dabei?

Für die Nutzung von Berichts- und Lernsystemen gibt es viele Gründe. Einer davon ist die gesetzliche Verpflichtung aller Vertragsärztinnen und -ärzte, nach dem Sozialgesetzbuch (SGB), Fünftes Buch (V), ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.

Die konkreten Anforderungen sind in der Qualitätsmanagement-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) festgelegt. Vertragsärztinnen und -ärzte müssen demnach im Rahmen des Qualitätsmanagements ein Fehlermanagement und Fehlermeldesysteme als Teil des Risikomanagements umsetzen.

Das fordert die Qualitätsmanagement-Richtlinie des G-BA So unterstützt das CIRSforte Modellprojekt
• „Erkennen von Fehlern und unerwünschten Ereignissen zur Einleitung von Verbesserungsprozessen in der Praxis“ • Das Expertenteam bietet einen Einführungsworkshop und Teilnehmer lernen die Erfassung und Analyse von Fehlern und das Ableiten von Maßnahmen. Das Expertenteam beantwortet alle Ihre Fragen rund um die Etablierung eines Berichts- und Lernsystems
• „Nutzen von Fehlern und unerwünschten Ereignissen zur Einleitung von Verbesserungsprozessen in der Praxis“ Strukturierte Analysen von Fehlern und Ableiten von Maßnahmen
Regelmäßige Newsletter, in denen – aufbereitet und anonymisiert - Fehler und Lösungen kommuniziert werden
• „Ein Fehlerberichts- und Lernsystem ist für alle fach- und berufsgruppenübergreifend niederschwellig zugänglich und einfach zu bewerkstelligen“ • Teilnehmer lernen, wie ohne großen Aufwand Fehler dokumentieren und das ganze Team am Fehlermanagement beteiligen können
• „Ziel ist die Prävention von Fehlern und Schäden durch Lernen aus kritischen Ereignissen, damit diese künftig und auch für andere vermieden werden können“ Workshops zum Umgang mit Fehlern und Erfahrungsaustausch mit anderen Praxen
Regelmäßige Newsletter, in denen anonym Fehler und Lösungen aufbereitet werden
• „Die Meldungen sollen freiwillig, anonym und sanktionsfrei durch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter erfolgen“ • Integration von Fehlermanagement in die Teambesprechung
• Einführungsworkshop für die Praxisleitung
• Alle Berichte und Fragebögen werden ausschließlich anonymisiert für die Newsletter und Studie verwendet
• Fehler „werden systematisch aufgearbeitet und Handlungsempfehlungen zur Prävention werden abgeleitet, umgesetzt und deren Wirksamkeit im Rahmen des Risikomanagements evaluiert“ • Einmal etabliert, ist Fehlermanagement aus der Praxis nicht mehr wegzudenken
• Teilnehmer lernen, die abgeleiteten Maßnahmen zu kontrollieren