Aus Fehlern lernen:
Patienten­sicherheit stärken mit CIRSforte

Irren ist menschlich – aber wer gibt Fehler gerne zu? Oftmals bieten Fehler jedoch ein großes Innovationspotenzial: Für die, die aufmerksam hinschauen und sich konstruktiv damit auseinander setzen.

Vom professionellen Umgang mit Fehlern in der ambulanten Versorgung profitieren nicht nur die Patienten maßgeblich. Berichts- und Lernsysteme (CIRS, Critical Incident Reporting Systems) bilden die Basis für eine nachhaltige Sicherheitskultur in der ambulanten Versorgung, müssen aber in einer Praxis gut etabliert sein und im Alltag „leben“. Hier setzte das mit Mitteln des Innovationsfonds geförderte Projekt CIRSforte an: Ein Expertenteam, zusammengesetzt aus den Projektpartnern, unterstützte im Rahmen einer Studie ambulante Arztpraxen mit praktischen Empfehlungen und half bei der Etablierung von Berichts- und Lernsystemen im Praxisalltag.

CIRSforte

CIRSforte ist ein vom Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gefördertes Projekt für ambulante Praxen zur Fortentwicklung von Berichts- und Lernsystemen (Critical Incident Reporting System, kurz CIRS).

Hintergrund

Die aktive Teilnahme an einem Fehlerberichts- und Lernsystem gilt als eines der wichtigsten Elemente des Risikomanagements.  Vertragsärztinnen und -ärzte sind vom G-BA aufgefordert, Fehlermanagement und Fehlermeldesysteme als Bestandteile eines internen Qualitätsmanagement-Systems in ihrer Praxis einzurichten.

Im Rahmen des Projekts CIRSforte wurde eine Studie durchgeführt, in der Berichts- und Lernsysteme in niedergelassenen Praxen eingeführt und fortentwickelt wurden. Das bedeutet, dass die Praxis ein neues CIRS in papier- oder elektronischer Form einführt hat oder den bisher vorhandenen Austausch systematischer angeht.

Zahlreiche Unterstützungsmöglichkeiten standen den an der Studie teilnehmenden Praxen zur Verfügung: Workshops, Online-Schulungen, eine Handlungsempfehlung,  Arbeitsmaterialien und eine Telefon-Hotline halfen Praxen dabei, kritische Ereignisse und Risiken in ihren Arbeitsabläufen zu identifizieren und als Anlass für Verbesserungen zu nutzen.

Ziel des Projektes unter der wissenschaftlichen Leitung des Instituts für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main war es, durch die systematische Aufarbeitung von Fehlern und kritischen Ereignissen die Sicherheitskultur zu verbessern. Weitere zu erwartende Effekte waren optimierte Arbeitsabläufe und eine stärkere Teambildung in den Praxen.

Die teilnehmenden Praxen ihrerseits lieferten mit Feedback-Bögen zum jeweiligen Stand der Einführung und Berichten zu kritischen Ereignissen eine praxisnahe Grundlage für das Studien-Team, etwaige Barrieren und Umsetzungserfolge zu analysieren. Die Ergebnisse flossen in neue Empfehlungen für die weitere Einführung von Berichts- und Lernsystemen in ambulanten Praxen ein.

Partner von CIRSforte waren das Aktionsbündnis Patientensicherheit, die Techniker Krankenkasse, das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin, die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe und die Asklepios Kliniken. Die Projektlaufzeit betrug drei Jahre (April 2017 bis März 2020)

Ziele des Projektes
  • Erstellung einer Nutzungs- und Barrieren Analyse beim Betrieb von CIRS
  • Erarbeitung und Konsentierung von Empfehlungen zur Einrichtung und zum Betrieb von CIRS im ambulanten Sektor
  • Implementierung und Evaluierung der neuen Empfehlungen in Pilotregionen (Implementierungsstudie)
Gesetzliche Grundlagen zum Fehler­management

Was fordert der Gesetzgeber und wie half CIRSforte dabei?

Für die Nutzung von Berichts- und Lernsystemen gibt es viele Gründe. Einer davon ist die gesetzliche Verpflichtung aller Vertragsärztinnen und -ärzte, nach dem Sozialgesetzbuch (SGB), Fünftes Buch (V), ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.

Die konkreten Anforderungen sind in der Qualitätsmanagement-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) festgelegt. Vertragsärztinnen und -ärzte müssen demnach im Rahmen des Qualitätsmanagements ein Fehlermanagement und Fehlermeldesysteme als Teil des Risikomanagements umsetzen.

Das fordert die Qualitätsmanagement-Richtlinie des G-BA So unterstützte das CIRSforte Modellprojekt
• „Erkennen von Fehlern und unerwünschten Ereignissen zur Einleitung von Verbesserungsprozessen in der Praxis“ • Das Expertenteam bot einen Einführungsworkshop und Teilnehmer lernen die Erfassung und Analyse von Fehlern und das Ableiten von Maßnahmen. Das Expertenteam beantwortet alle Ihre Fragen rund um die Etablierung eines Berichts- und Lernsystems
• „Nutzen von Fehlern und unerwünschten Ereignissen zur Einleitung von Verbesserungsprozessen in der Praxis“ Strukturierte Analysen von Fehlern und Ableiten von Maßnahmen
Regelmäßige Newsletter, in denen – aufbereitet und anonymisiert - Fehler und Lösungen kommuniziert werden
• „Ein Fehlerberichts- und Lernsystem ist für alle fach- und berufsgruppenübergreifend niederschwellig zugänglich und einfach zu bewerkstelligen“ • Teilnehmer lernten, wie ohne großen Aufwand Fehler dokumentieren und das ganze Team am Fehlermanagement beteiligen können
• „Ziel ist die Prävention von Fehlern und Schäden durch Lernen aus kritischen Ereignissen, damit diese künftig und auch für andere vermieden werden können“ Workshops zum Umgang mit Fehlern und Erfahrungsaustausch mit anderen Praxen
Regelmäßige Newsletter, in denen anonym Fehler und Lösungen aufbereitet wurden
• „Die Meldungen sollen freiwillig, anonym und sanktionsfrei durch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter erfolgen“ • Integration von Fehlermanagement in die Teambesprechung
• Einführungsworkshop für die Praxisleitung
• Alle Berichte und Fragebögen wurden ausschließlich anonymisiert für die Newsletter und Studie verwendet
• Fehler „werden systematisch aufgearbeitet und Handlungsempfehlungen zur Prävention werden abgeleitet, umgesetzt und deren Wirksamkeit im Rahmen des Risikomanagements evaluiert“ • Einmal etabliert, ist Fehlermanagement aus der Praxis nicht mehr wegzudenken
• Teilnehmer lernen, die abgeleiteten Maßnahmen zu kontrollieren
Ergebnisse von CIRSforte

CIRSforte konnte zeigen, welche flankierenden Maß­nahmen zur Umsetzung von CIRS von Praxisteams akzeptiert und für hilfreich befunden werden. Im Laufe des Projektes hat sich das Wissen der Teilnehmenden über die Aufarbeitung von Fehlern mit Ableiten von präventiven Maßnahmen signifikant erhöht (p=0.000). Auch das Sicherheitsklima in den Praxen verbesserte sich signifikant (p=0.000). Zu Beginn der Studie verwendeten 45% der Praxen ein praxisin­ter­nes CIRS, am Ende waren es 91,3%. Digitale Maßnahmen wie E-Learning und webbasierte Seminare wurden sehr gut angenommen.

Weitere Informationen zu den Ergebnissen:

ABSCHLUSS - WEBINAR am 20. Mai 2020

Die wichtigsten Erkenntnisse aus CIRSforte wurden in einem Abschluss-Webinar vorgestellt. Die Projektleiterin Frau Dr. Beate Müller demonstrierte, welche Veränderungen es für eine flächendeckende Umsetzung bedarf und zeigte auf, wie es ganz konkret mit dem Projekt weitergeht. Denn: Fehlermanagement stärkt das Sicherheitsklima, ist praxistauglich umsetzbar und in der Implementierung skalierbar.

Fast 70 Personen waren zu der Veranstaltung zugeschaltet und haben sich per Chat in die Diskussion eingebracht. Falls Sie nicht teilnehmen konnten, können Sie sich die Aufzeichnung hier ansehen. Gerne stellen wir Ihnen auch die Folien der Präsentation hier zur Verfügung.

Die Ergebnisse und Empfehlungen des Innovationsfonds-Projektes CIRSforte wurden in einem White Paper verarbeitet, das zum ersten Mal auf der Abschluss-Veranstaltung öffentlich diskutiert wurde. Das White Paper dient der Stärkung der Patientensicherheit in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung und richtet sich an die Gesundheitspolitik, Fachöffentlichkeit und weitere Interessierte aus der Gesundheitsversorgung.

CIRSforte-Symposium II

am 30. Oktober 2019 in Berlin

Auf dem Symposium trafen Spitzenvertreter der Gesundheitspolitik (G-BA, BMG, KBV) auf ärztliche und nicht-ärztliche Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus der Praxis. Das Treffen zeigt, wie wichtig das Zusammenspiel aller Vertreter ist.

Prof. Elisabeth Pott, unparteiisches Mitglied beim G-BA betonte in ihrem Grußwort, wie wichtig Patien­tensi­cher­heit sei und dass die Politik in diesem Bereich Nachholbedarf habe. Aus dem Alltag ei­nes operierenden Gynäkologen zeigte CIRSforte-Teilnehmer Dr. Gregor Engelke eindrücklich, dass Fehler in der Medizin passieren (und er keinem glaubt, der sagt er mache keine).

CIRSforte-Projektleiterin Dr. Beate Müller stellte erste Ergebnisse des Projektes vor: Die Arzt­praxen, die bei CIRSforte mitgemacht haben, lernten in den 17 Monaten Projektphase, ihre kritischen Ereignisse und Fehler systematisch zu erfassen und mit ihnen positiv umzugehen. Die meisten wählten eine elektronisch Variante, aber auch das analoge Fehlerbuch wird ge­nutzt. Mit Voranschreiten des Projektes wurden die abgeleiteten Maßnahmen immer profes­si­oneller. Waren es anfangs noch die Hinweise, „man müsse besser aufpassen“, wurden die Maßnahmen individueller und auf die tatsächliche Ursache zugeschnitten.

Ab­schlie­ßend wurde gemeinsam mit allen Teilnehmern die Fragen diskutiert, wie alle andere Pra­xen davon überzeugt werden können, ihre Fehler aufzuarbeiten, wie der Austausch in der Ge­sund­heitsversorgung intensiviert und der Patient einbezogen werden kann. Hier haben sich alle Teilnehmer aktiv eingebracht, ihre Ideen ausgetauscht und großartige Ergebnisse erzielt, wie Fehlermanagement weiter befördert werden kann.

Eine Berichterstattung der Veranstaltung erfolgte im Ärzteblatt.

Das erste CIRSforte Symposium fand am 24. Januar 2018 statt. Die Veranstaltung bot den Teilnehmenden spannende Diskussionen über die Bedeutung, Vorteile und Hemmnisse von Berichtssystemen. Weitere Informationen und Präsentationen finden Sie unter https://www.aps-ev.de/cirsforte-symposium-2018/